Ваш пол?
а) мужской
б) женский
I Алкоголь

1. Употребляете ли вы алкоголь?
а) да
б) нет

2. Вы начали употреблять алкоголь?
а) за компанию
б) из-за семейных проблем
в) из интереса

3. Всегда ли Вы можете отказаться от предложения выпить?
а) да
б) нет

4. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?
а) нечасто
б) только по большим праздникам
в) всякий раз, когда появится повод
г) всякий раз, когда появится желание

5. Как вы в первый раз попробовали алкогольный напиток?
а) Родители дали попробовать
б) Друзья дали попробовать
в) из интереса решил приобрести сам

6. В каком возрасте вы в первый раз попробовали алкогольный напиток?
а) от 8 до 13
б) от 13 до 16
в) от 16 до 18
г) от 18

7. Чувствуете ли вы особую тягу к алкоголю?
а) да
б) нет
в) затрудняюсь ответить

8. Часто ли ваши неудачи заставляют вас прибегать к бутылке?
а) часто
б) нечасто
в) никогда
г) затрудняюсь ответить

9. Как вы думаете, широкий доступ дешевых алкогольных напитков влияет на рост потребления алкоголя в среде студентов?
а) да влияет
б) нет, не влияет
в) затрудняюсь ответить

10. .Есть ли, по вашему мнению, положительные стороны употребления алкоголя?
а) да
б) нет

11. Знаете ли Вы что от алкоголизма в России ежегодно умирают 40 тыс. человек?
а) Да
б) Нет
в) Мне все равно

II Курение

1. Курите ли Вы?
а) да, часто
б) да, редко
в) нет

2. Количество выкуриваемых Вами сигарет?
а) 1-10 сигарет в день
б) 10-20 сигарет в день
в) более пачки в день (более 20)
г) не курю

3. Вследствие чего Вы начали курить?
а) желание повзрослеть
б) влияние компании
в) хотел попробовать
г) хотел стать как “все”
д) проблемы в семье

4. С какого возраста Вы начали курить?
а) с 8-12 лет
б) с 12-16 лет
в) с 16 –20 лет
г) после 20 лет

5. Чувствуете ли вы особую тягу к сигаретам?
а) Чувствую сильную тягу
б) Только слегка тянет
в) Совсем не тянет

6. Часто ли ваши неудачи заставляют прибегать к сигарете?
а) Часто
б) Редко
в) Никогда

7. Курит ли кто-то из взрослых в вашей семье?
а) Да
б) Нет

8. У Вас много курящих друзей?
а) Да
б) Нет

9. Широкий выбор дешевых сигарет на ваш взгляд провоцирует курение?
а) Да, часто
б) Да, редко
в) нет

10. Есть ли на ваш взгляд положительные стороны курения?
а) Есть много положительных сторон
б) Есть, но мало положительных сторон
в) Их нет

11. Вам нравятся компании курящих людей?
а) Да
б) Нет
в) Затрудняюсь ответить

12. Старались ли вы бросить курить?
а) Да
б) Нет
г) Я не курю
г) Старался, но не получилось

13. Как вы относитесь к рекламе сигарет и спиртных напитков?
а) Очень познавательно
б) Негативно
в) Мне все равно